【摘要】家庭醫生簽約服務，是加快建設健康中國的重要抓手，旨在為居民提供全方位全周期健康服務。其全面推行以來，各地基層醫療衛生機構通過提供上門服務、長期處方、轉診綠色通道、家庭病床服務等舉措，讓簽約居民獲得便捷的醫療服務。同時要看到，在家庭醫生簽約服務中，依然存在服務與需求不匹配、激勵機制不健全、評價標準不統一、協同工作不充分等問題。對此，建議創新激勵機制，推進精細化管理，強化家庭醫生團體、上級醫院專科醫生、患者協同參與，提升家庭醫生簽約服務質效，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

【關鍵詞】家庭醫生簽約 醫防融合 慢病防治

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】A

黨的二十大報告提出：“推進健康中國建設。”①《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十五個五年規劃的建議》強調：“加快建設健康中國。”“加強慢性病綜合防控，發展防治康管全鏈條服務。”②家庭醫生簽約服務以全科醫生為核心，以家庭醫生服務團隊為支撐，通過簽約方式，為相關家庭和個人提供安全、方便、有效、連續、經濟的基本醫療服務、基本公共衛生服務和約定的個性化服務。作為加快建設健康中國的重要抓手，家庭醫生簽約服務不斷推動醫療資源均衡布局和擴容下沉，有效提升優質醫療衛生服務的公平性和可及性。

2016年，國務院醫改辦等部門印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，標志著中國正式全面推行家庭醫生簽約服務。2022年，國家衛生健康委等部門印發《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》提出：“到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%左右。”這為進一步完善家庭醫生簽約服務，推動其高質量發展提出目標要求。2025年7月，國家衛生健康委等部門印發《提升家庭醫生簽約服務感受度若干措施》強調：“各地要立足實際，利用多方資源，提升簽約服務感受度，用心用情為群眾提供可感可及的簽約服務。”

自家庭醫生簽約服務全面推行以來，各地基層醫療衛生機構通過提供上門服務、長期處方、延期處方、轉診綠色通道、家庭病床服務，以及醫保報銷優惠等舉措，讓簽約居民獲得實惠。據國家衛生健康委數據，目前，全國所有地區普遍開展家庭醫生簽約服務，共組建約48萬個家庭醫生團隊為簽約居民提供長期處方、上門服務、家庭病床、預約轉診等醫療衛生服務。③

家庭醫生簽約服務的重要內容：慢病防治

慢病患者在我國數量巨大、發展迅速，是我國家庭醫生簽約服務關注的重點人群。目前，多種重大慢性病已成為制約人均預期壽命提高的重要因素。數據顯示，心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病四大慢性病導致的死亡人數占比超過80%，疾病負擔占比也極高。其中，我國65歲及以上老年糖尿病患者人數已超過3000萬。以慢阻肺、哮喘等為代表的慢性呼吸系統疾病，患者約有1億人。④

慢病防治工作是一項全球課題，世界各國都在探討治理之路。世界衛生組織在2008年年度報告Primary Health Care: Now More Than Ever指出，社區衛生服務的連續性和綜合性是防控慢病、減少死因和消除健康危險因素的關鍵。

我國一直積極探索慢性病防治路徑，致力于構建“防、治、康、管”全鏈條服務有機銜接，一體化健康服務模式。2016年，中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》提出，“實施慢性病綜合防控戰略”，“到2030年，實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理”。國家衛生健康委、財政部、國家中醫藥管理局聯合印發《關于做好2018年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》，要求穩妥推進基層高血壓醫防融合試點，開展基層糖尿病醫防融合管理工作。黨的二十大報告提出，“創新醫防協同、醫防融合機制，健全公共衛生體系”。2023年，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》強調，“到2035年，形成與基本實現社會主義現代化相適應，體系完整、分工明確、功能互補、連續協同、運行高效、富有韌性的整合型醫療衛生服務體系”。2024年，國家疾病控制局批復浙江溫州和甘肅蘭州新區開展醫防融合試點。其中，蘭州新區以重點慢病為對象，通過家庭醫生簽約深度推動醫防融合。

為有效防治慢性病，我國逐步形成以基層醫療衛生機構為平臺，家庭醫生橫向簽約服務，全科專科縱向有效聯動的健康服務模式。

家庭醫生在提供慢病管理服務中存在的問題及其原因

家庭醫生簽約服務通過個性化方案和長期跟蹤，在提升慢性病患者生活質量和健康水平方面發揮了重要作用。但需看到，其在提供慢病管理服務中仍存在一些問題。

家庭醫生簽約服務尚未與慢病醫防融合客觀需要完全契合。雖然其提供基于慢病患者需要的綜合性防治服務，但不同的基層衛生服務種類在醫療成本、隨訪內容和頻次、疾病管理便捷性等方面，存在明顯差異。按人頭付費的方式，使家庭醫生提供慢病防治服務存在一定偏好。全專結合形式單一不夠深入。在當前廣泛開展醫聯體的情況下，上級醫院通過選派專家定期坐診、手術示范、疑難病例會診等形式，促進優質醫療資源下沉。但如何實現上級醫院?？漆t生和社區全科醫生深度結合，規避全專協同的隨機性、盲目性和不適配性，保證?？品张c全科服務有機、有序、有效聯動，從而滿足基層慢病防治的結構性、立體化需求⑤，是一個亟待破解的問題。缺乏整合式目標和整體性管理。不同地區在醫防融合實踐中提出的不同對策舉措，尚未形成國家層面的統一管理標準，這體現為部分家庭醫生簽約服務仍以功能式、分段式服務呈現。究其原因，主要有以下幾方面。　　

基本醫療與公共衛生服務融合度有待提升。慢病的診療服務與預防服務同屬家庭醫生簽約服務范疇，然而在實際工作開展時，仍以分門別類和分人定崗的方式分解慢病防治任務，難以形成連續性一體化的全程管理?；踞t療與公共衛生服務不能有效融合，盡管家庭醫生團隊通過采取再造“醫”“防”服務流程、拓展服務內容、創新服務方式等措施，在社區醫防融合工作方面取得一定成效，但目前簽約服務工作缺乏群體性、整體性管理思維和解決方案，切塊化的服務提供方式導致衛生服務產生縫隙，預防保健與診療服務之間不連貫，相關服務提供出現重疊或者盲區。

家庭醫生簽約服務激勵機制不健全。簽約服務內容與家庭醫生收入、待遇、晉升不匹配，特別是缺少針對性激勵，導致其工作積極性不高。除了基礎工資，對家庭醫生基本公衛服務數量或診療次數予以績效獎勵的規定，并未對服務類別和提供方式作出明確要求。激勵導向不明，導致部分簽約服務工作懈怠或效果不佳。此外，同一社區內部的不同家庭醫生團隊、同一家庭醫生團隊內部成員之間的收入有明顯差異，影響服務效果發揮。

家庭醫生簽約服務評價標準不統一。政府雖然出臺相關政策，但是地方行政部門仍然難以有效推動相關工作。其原因在于缺少合理的界定口徑、量化指標、基準閾值等考核評價家庭醫生，去衡量其所提供的慢病一體化服務質效。盡管我國出臺《關于加強基層醫療衛生機構績效考核的指導意見（試行）》等政策文件，但是當前基層醫療衛生機構績效考核工作仍不完善，如基層缺少績效考核專家，考核指標不夠科學，績效考核較多流于形式，考核結果對家庭醫生的激勵作用不明顯。

多主體協作不足導致醫防工作低效。一般來說，基層醫防融合實踐采取不同機構、不同部門或不同崗位的累加形式開展。例如，由基層醫院的公共衛生科負責公立醫院的公共衛生服務工作、由疾病預防控制中心承擔醫防協同醫防融合試點工作、由家庭醫生團隊成員分解社區慢病防治任務等。但多主體提供的服務尚未有效銜接和契合，導致機構協作效率相對低下。

創新激勵和管理機制提升家庭醫生簽約服務質效

我國家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構注冊的全科醫生、具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生，以及符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師等，同時，還鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構(含個體診所)提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。然而，我國基層首診制度尚未真正落實，慢病患者缺乏連續性照護?，F有家庭醫生隊伍中，部分是從?？漆t師轉崗而來，或為執業助理醫師，其中一定比例的醫務人員對全科醫學缺乏深入了解，對慢病防治管理缺少足夠的工作熱情。對此，亟須從創新激勵和管理機制等方面著手，調動其積極性主動性。

質量與結果框架（Quality and Outcomes Framework, QOF），是國際上公認的引導連續性服務和改進服務質量的激勵性工具，最早運用于英國全科醫生服務質量考核，注重社區慢性病防控與疾病質量管理，對于我國家庭醫生簽約服務的激勵和考核具有借鑒意義。其將按質量付費引入全科醫生績效薪酬，根據健康結果與服務質量，制定綜合反映全科服務內容的指標體系與計分規則，從而全面衡量、有機協調疾病預防、臨床治療和健康促進的連續性服務。

具體而言，可通過按質量付費方式將家庭醫生簽約服務內容科學合理地設置為三級指標體系，一級指標包括預防、診療和服務質量三類，二級指標包括具體疾病和健康危險因素，三級指標下設在具體病種或健康危險因素管理下的量化指標，并對這些量化指標根據其權重設置分值，最終根據家庭醫生在預防、診療和服務質量這三類工作中的得分，作為其績效薪酬撥付的重要依據。綜上，建議從以下方面提升家庭醫生簽約服務質效。

建立健全激勵機制，提升家庭醫生簽約服務水平。將家庭醫生簽約服務內容依據主要疾病及其危險因素，設置全面的三級指標體系、指標分值和對應金額，將主要的慢病防治服務的內容和質量，與家庭醫生的績效報酬相聯系，規范和引導醫務人員重視和提供綜合連續的全生命周期防治服務。家庭醫生簽約服務覆蓋慢病防治綜合性服務，包括檔案建立、健康促進、疾病首診、藥物使用、質量持續改進等環節。區別于以服務或人頭為基本單位對社區慢病管理進行考核，通過按質量付費設置的簽約服務指標體系，以更加細化的疾病種類和危險因素作為家庭醫生考核的基本單位，實現在病種或危險因素處置方式層級上的有效整合，從而統籌推進具體慢病防、治、管等措施和手段的一體化融合。

構建完善的績效評價標準，推進家庭醫生簽約服務精細化管理。通過界定融合服務內涵、構建指標體系、設計賦分規則、制定績效考評辦法、建立運行與管理機制，以績效報酬和財務激勵為抓手，合理引導家庭醫生獲取競爭性得分和動態性獎勵績效，有效調動基層醫療衛生機構在公共衛生、臨床服務和質量改進方面的工作積極性。在這方面，我國已出臺相關政策文件。國家健康衛生委等部門印發的《關于做好2023年基本公共衛生服務工作的通知》規定：“支持家庭醫生（團隊）為簽約的重點人群和高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供簽約服務，落實醫防融合的綜合性服務，并根據服務數量和質量，在開展績效評價后及時撥付相應經費。”通過構建按質量付費設置的簽約服務指標體系，以客觀融合指標為基礎的績效報酬方案，合理調動和促進家庭醫生開展醫防融合工作的積極性，從而引導和規范慢病預防、診療和健康管理的有序聯結和無縫對接。

加強上級醫療機構與基層醫療衛生機構縱向協同，推動優質醫療資源下沉。在醫聯體格局下，除了聯合門診、定期坐診、駐點幫扶等“規定動作”外，應當考慮服務聯動、業務關聯的全專協同行動舉措，進一步豐富基層家庭醫生簽約服務內容，進而提高其服務質量。例如，作為國際前沿權威的全科醫學教育理念與方法，置信職業行為（entrustable professional activities, EPAs）將抽象的“勝任力”概念與具體醫療環境中的職業行為有機結合，以EPAs勝任力任務清單的形式，開展?？漆t生與家庭醫生的靶點簽約服務培訓項目。我國亦可以參考借鑒。通過共同回溯或應對典型案例，包括家庭醫生錯誤上轉患者的病例，以及應當上轉醫院但實際仍在基層就診的病例，明晰家庭醫生簽約服務邊界，明確復雜病例相關防治服務內容、工作流程、協作程序與后期隨訪，提升家庭醫生業務能力。開展主題知識需求的醫學實踐，由家庭醫生提出特定的簽約服務內容的專業知識需求，并將這些需求按主題分組，由上級醫院相關專科的醫生定期組織研討，或者開展科室現場觀摩等醫學實踐，實現將知識整合以指導實踐。

【注：本文系國家自然科學基金“多元共同決策視角下慢性病共病管理模式構建、評價與優化：基于社區干預試驗”（項目編號：72174093），和“基于行動者網絡理論的慢病醫防融合激勵機制設計與行動干預策略研究”（項目編號：72474109）的階段性研究成果】

【注釋】

①習近平：《高舉中國特色社會主義偉大旗幟 為全面建設社會主義現代化國家而團結奮斗——在中國共產黨第二十次全國代表大會上的報告》，新華網，2022年10月25日。

②《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十五個五年規劃的建議》，《人民日報》，2025年10月29日。

③《關于政協第十四屆全國委員會第三次會議第04709號(醫療衛生類386號)提案的答復》，國家衛生健康委員會網站，2025年8月28日。

④董瑞豐、李恒：《這張慢性病“防護網”，關系上億人健康》，新華社，2024年7月29日。

⑤張賀喬、周佳謀、沈卉妍等：《福利多元主義視角下我國慢性病醫防融合工作多元主體協同狀況分析》，《醫學與社會》，2024年第11期，第21-27頁。

責編/陳楠 美編/楊玲玲

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