【把脈】
醫(yī)保醫(yī)師是在執(zhí)業(yè)醫(yī)師基礎(chǔ)上為規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為而構(gòu)建的新身份，普遍指醫(yī)療機構(gòu)中符合國家執(zhí)業(yè)資格要求，通過醫(yī)保管理機構(gòu)的培訓和考試，與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議，能夠為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。醫(yī)保醫(yī)師制度則是指醫(yī)保部門對其轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師概念的界定、對醫(yī)保醫(yī)師有關(guān)醫(yī)保處方行為的規(guī)定，是醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)遵守的行業(yè)辦事規(guī)程和行為準則。從“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”到“醫(yī)保醫(yī)師”，是對醫(yī)師在執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)行為等方面的進一步規(guī)范，表明醫(yī)師不僅是人民健康的守門人，同時也是人民醫(yī)保基金的守門人。
醫(yī)保醫(yī)師制度是醫(yī)保基金監(jiān)管的必然產(chǎn)物與發(fā)展趨勢
目前我國保險方多通過設(shè)置定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店等管理醫(yī)保基金，但其中的問題日漸顯現(xiàn)。一方面定點醫(yī)療機構(gòu)“易進難出”是普遍現(xiàn)象，在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，僅有的定點醫(yī)療機構(gòu)自然形成壟斷地位，一旦因醫(yī)保基金監(jiān)管、使用問題被撤銷醫(yī)保定點資格，影響的不僅是醫(yī)療機構(gòu)，更重要的是影響當?shù)鼗颊摺Ａ硪环矫妫騻€別醫(yī)師的醫(yī)保違規(guī)行為懲罰整個醫(yī)療機構(gòu)不盡合理，在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策逐步放開的今天，醫(yī)師具有更多選擇和出路，其在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)中的違規(guī)行為并不會影響其整個職業(yè)生涯，對定點醫(yī)療機構(gòu)既往的粗獷式管理并不能充分防范醫(yī)師個人行為產(chǎn)生的道德風險。
自2009年全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，醫(yī)保覆蓋人群不斷擴大。截至2021年年底，我國基本醫(yī)療保險參保比例達到96.6%，但醫(yī)保監(jiān)管人員數(shù)量卻相對有限。鑒于臨床病種種類繁雜，定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為層出不窮，原因各異，導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管難度加大，壓力劇增，使得建立醫(yī)保醫(yī)師制度成為醫(yī)保監(jiān)管的必然產(chǎn)物與發(fā)展趨勢，通過將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)師個人，將醫(yī)師診療行為直接與醫(yī)保掛鉤，落實醫(yī)師醫(yī)保基金“守門人”的職責，實現(xiàn)醫(yī)保基金的合理使用。
建立醫(yī)保醫(yī)師制度是“三醫(yī)聯(lián)動”的關(guān)鍵之舉
自2009年實行新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國不斷探索完善醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥及“三醫(yī)聯(lián)動”制度。2022年3月第十三屆全國人民代表大會第五次會議李克強總理提出2022年的政府工作任務(wù)，其中要求提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，深化醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)保基金監(jiān)管；完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法，實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一；堅持預(yù)防為主，加強健康教育和健康管理，深入推進健康中國行動。在改革的每一個階段，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等制度都是相輔相成的，“三醫(yī)聯(lián)動”推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。
醫(yī)保醫(yī)師制度的出臺正是以醫(yī)保醫(yī)師這個“小切口”實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動的關(guān)鍵之舉。在一系列制度改革過程中，醫(yī)師是核心、是制度踐行者、醫(yī)療服務(wù)提供者，通過醫(yī)師手中的“筆”最終確定的不僅是診療手段和用藥方案，而且是醫(yī)保基金的有效支出與使用。醫(yī)保醫(yī)師制度的建立將醫(yī)保基金監(jiān)管的關(guān)口前移至醫(yī)師端，通過對醫(yī)師開展相關(guān)醫(yī)保政策的培訓與考核，簽訂服務(wù)協(xié)議，引導(dǎo)醫(yī)師自覺遵守醫(yī)保規(guī)定，進一步規(guī)范診療行為與用藥處方，實現(xiàn)醫(yī)保基金有價值的購買，使醫(yī)保醫(yī)師成為三醫(yī)聯(lián)動的紐帶。
醫(yī)保醫(yī)師制度是新《醫(yī)師法》的重要補充
2022年3月施行的《中華人民共和國醫(yī)師法》（簡稱新《醫(yī)師法》）第二十九條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當堅持安全有效、經(jīng)濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。這是相較于《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》新增的一條規(guī)定，對醫(yī)師用藥的規(guī)范性提出了明確要求。
此外，新《醫(yī)師法》肯定了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，鼓勵醫(yī)師定期定點到縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供服務(wù)，在一定程度上可能造成醫(yī)師的醫(yī)保違規(guī)行為的監(jiān)管困難。醫(yī)保醫(yī)師制度強調(diào)通過信息系統(tǒng)的實時監(jiān)控、不定期的抽查核算以及大數(shù)據(jù)的智能分析，將不合規(guī)的診療處方一一檢出，對于規(guī)范醫(yī)師用藥行為與保障醫(yī)保基金安全具有重要意義。因此，醫(yī)保醫(yī)師制度可作為新《醫(yī)師法》的重要補充，為規(guī)范醫(yī)師行為以及醫(yī)保監(jiān)管提供幫助，應(yīng)創(chuàng)造條件予以積極推動，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)下大力氣加強醫(yī)院醫(yī)保工作。
（作者：管仲軍、李軍，分別系首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院黨委書記、首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院副教授）
